Krankenhausentgelte

Die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser ist im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) im Rahmen der Dualen Finanzierung durch Leistungen der Öffentlichen Hand und der Krankenkassen geregelt. Ziel dieser Regelung ist es, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäuser zu sozial verträglichen Pflegesätzen zu gewährleisten.

Die Investitionenkosten werden nach § 2 Nr. 2 KHG grundsätzlich durch die Länder gefördert. Dabei erwirbt das Krankenhaus einen Rechtsanspruch auf Förderung nur, wenn es in den Krankenhausplan des jeweiligen Landes aufgenommen ist. Investitionsgüter mit einer Nutzungsdauer unter 3 Jahren, die so genannten Gebrauchsgüter, werden im Rahmen der Betriebskosten finanziert.

Die Betriebskosten tragen die Krankenkassen. Die Zahlungen erfolgen im Wesentlichen in Form von Fallpauschalen, Zusatzentgelten und Pflegesätzen. Die Zahlungsbeiträge ergeben sich aus einem zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen in der Regel prospektiv ausgehandelten Budget für ein Kalenderjahr, das auf die voraussichtlichen Fallzahlen oder Pflegetage verteilt wird. Bis Ende 2003 erfolgte eine Abrechnung hauptsächlich nach Pflegetagen. Im seit Anfang 2004 geltenden System seit Anfang 2004 dient als Abrechnungsgröße die Fallpauschale, die eine leistungsbezogenere Abrechnung ermöglicht.

Vergütungssysteme

Ausschlaggebend für diesen Wechsel waren die Bestimmungen der Gesundheitsreform 2000.
Danach ist für alle Krankenhausleistungen - mit Ausnahme der psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Leistungen - ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem gemäß § 17 b KHG einzuführen. Seit dem 1. Januar 2004 rechnen die Krankenhäuser nach diesem System ab.

Bisheriges System

Im bisherigen System überwogen so genannte tagesgleiche Pflegesätze. Der jeweilige Tagessatz errechnete sich aus dem Abteilungsbudget, das durch die Summe der Aufenthaltstage der Patientinnen und Patienten geteilt wurde. Die Betriebskosten einer Abteilung eines Krankenhauses waren somit gleichmäßig auf alle Benutzer verteilt. Dieser Tagespreis enthielt allerdings keinen betriebswirtschaftlichen Zusammenhang zwischen den tatsächlichen entstandenen Behandlungskosten im Einzelfall und dem zu entrichtendem Preis. Für das wirtschaftliche Weiterbestehen eines Krankenhauses war daher die Voraussetzung zu erfüllen, mit dem Budget die Kosten abdecken zu können, unabhängig wie wirtschaftlich oder unwirtschaftlich die Leistungen im Einzelfall erbracht wurden. Der fehlende Anreiz zum wirtschaftlichen Handeln war weltweit ein Problem und führte dazu, dass viele Staaten ein Fallpauschalensystem zur Abrechnung einführten. Deutschland gehört zu den letzten Ländern, die sich dieser neuen Systematik der Krankenhausfinanzierung anschlossen.

Neues System - das DRG-System -

Seit dem Jahr 2004 müssen alle Krankenhäuser ihre Leistungen, mit Ausnahme der Bereiche Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin - nach Fallpauschalen abrechnen. Der deutsche Fallpauschalenkatalog umfasst mittlerweile über 1.000 verschiedene Fallgruppen, in denen sich die Leistungsbreite der Krankenhäuser widerspiegelt. Die Fallgruppen rechnet das Krankenhaus nach einem landesweit einheitlichen Pauschalpreis ab, der jährlich angepasst wird. Damit kostet beispielsweise seit dem Jahr 2009 jede Blinddarmoperation gleich viel in jedem Krankenhaus.

Gleitender Systemwechsel

Die Einführung des DRG-Systems erfolgte in einzelnen Schritten. Zum 1. Januar 2003 konnten die Krankenhäuser optional und zum 1. Januar 2004 mussten sie ihr Abrechnungssystem umstellen. Von der optionalen Möglichkeit machte der überwiegende Anteil der rheinland-pfälzischen Krankenhäuser Gebrauch. Für die notwendige Anpassung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes an den landesweiten Basisfallwert waren fünf Stufen vorgesehen, nämlich jeweils zum 1. Januar 2005, 2006, 2007, 2008 und 2009.

Für das Jahr 2013 sind erstmals auch Fallpauschalen für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen anzuwenden (§ 17 d Abs. 4 KHG).

Die Wirkungsweise des Fallpauschalensystems führt systemimmanent zu einer höheren Leistungs- und Kostentransparenz im Krankenhaus. Da nicht mehr die Anzahl der Tage, sondern die Zahl der Fälle die Erlösseite bestimmt, besteht ein Interesse der Leistungserbringer möglichst viele Patientinnen und Patienten in möglichst kurzer Zeit zu behandeln, während es in der Vergangenheit nur darauf ankam, dass die Betten belegt waren, um Einnahmen erzielen zu können. Hierbei war es oft finanziell von größerem Interesse eine Patientin oder einen Patienten länger liegen zu lassen, als in der gleichen Zeit zwei oder mehr Patientinnen oder Patienten aufzunehmen. Durch den Wechsel wurden Sicherungsmaßnahmen, wie Mindestverweildauern und verstärkte Qualitätsnormen notwendig, um vorzeitige Entlassungen zu vermeiden. Darüber hinaus ist das System als ein lernendes System konzipiert. Es erlaubt permanent Anpassungen, wie beispielsweise beim DRG-Fallpauschalenkatalog. Das heißt, je länger das System im Einsatz ist, um so genauer werden die Abbildungsmöglichkeiten im Katalog und damit die Abrechnung der einzelnen Fälle genauer möglich sein. Die bisherigen Erfahrungen bestätigen dies.

Ausblick auf die zukünftige Entwicklung

Die bisherigen Erfahrungen mit dem Fallpauschalensystem lassen erwarten, dass die mit ihm verknüpften Ziele einer patientennahen, kostengünstigen und den Qualitätsnormen entsprechenden Versorgung der Bevölkerung sichergestellt werden kann. Erhebliche Veränderungen werden allerdings in den Krankenhäusern Platz greifen. Die Aufbau- und Ablauforganisation in einem Krankenhaus wird sich den neuen Anforderungen anpassen müssen. Qualität- und Ressourcenverbrauch für die Behandlung spielen zukünftig eine gewichtige Rolle.

Behandlungsleitlinien, Qualitätsnormen und effiziente Techniken zum Wohle der Patientinnen und Patienten stehen zukünftig vermehrt im Mittelpunkt des Krankenhausgeschehens. Denkbar sind daher patientenorientierte Abläufe, bei denen die traditionellen Krankenhausabteilungen keine Rolle mehr spielen, arbeitsteilige genau zugeordnete Aufgaben den Mitarbeitern zugewiesen werden und eine höhere Mitarbeiterqualität, insbesondere in der Pflege, die Grundlage für eine anspruchsvolle Behandlung sichern.